Questionnaire

Données personnelles

Nom*

Prénom*

Email*

Téléphone*

Sexe*

Date de naissance*

Poids (kg)*

Taille (cm)*

Profession*

Vous vivez*

Seul

En couple

Combien d'enfants vivent au foyer ?*

Avez-vous des troubles respiratoires ?

Ronflez-vous ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ? (au moins 3 fois par semaine)*

Oui

Non

Ne sait pas

Votre entourage a-t-il noté des arrêts respiratoires au cours du sommeil ?*

Oui

Non

Ne sait pas

Êtes-vous somnolent ?

La somnolence n’est pas un simple ressenti de fatigue mais s’entend comme une lutte intense contre l’envie de dormir.

Avez-vous une somnolence excessive ou des accès d’endormissement involontaires (en dehors des siestes que vous organisez) tous les jours ou presque tous les jours ?*

Oui

Non

Ne sait pas

Faites-vous la sieste tous les jours ou presque tous les jours ?*

Oui

Non

Etes-vous gêné par le besoin de lutter contre l’envie de dormir en cours de journée ?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un accident ou frôlé un accident au volant en cours de journée en raison de votre somnolence voire d’un endormissement involontaire, au cours des 6 derniers mois ?*

Oui

Non

Périodes de sommeil

Vos horaires de sommeil sont-ils très décalés par rapport aux horaires habituels de la vie sociale (notamment coucher et lever très tardifs ou coucher et lever très tôt) ?*

Oui

Non

Spontanément vous ne dormez pas la nuit mais sur le matin et en début d'après-midi*

Oui

Non

Avez-vous d’autres troubles gênants et réguliers ?

Avez-vous des accès réguliers de somnambulisme (plusieurs fois par mois) ?*

Oui

Non

Ne sais pas

Faites-vous fréquemment (plus d’une fois par semaine) des cauchemars et/ou des rêves pénibles ?*

Oui

Non

Au commencement

Savez-vous exactement quand ont débuté vos troubles ?*

Oui

Ne sais pas

Signes d’orientation psychologique

Etes-vous anxieux ?*

Oui

Non

Ne sait pas

Avez-vous connu une période dépressive ?*

Oui

Non

Ne sait pas

Etes-vous actuellement en dépression ?*

Oui

Non

Ne sait pas

Questionnaire HAD

Pour répondre à ces questions, donnez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler.

1 - Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :*

2 - Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :*

3 - J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :*

4 - Je ris facilement et vois le bon côté des choses :*

5 - Je me fais du souci :*

6 - Je suis de bonne humeur :*

7 - Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :*

8 - J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :*

9 - J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :*

10 - Je ne m'intéresse plus à mon apparence :*

11 - J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :*

12 - Je me réjouis à l'idée de faire certaines choses :*

13 - J'éprouve des sensations soudaines de panique :*

14 - Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision :*

Vos horaires et habitudes de sommeil

Vers quelle heure vous couchez-vous en semaine ?

entre*

et*

Vers quelle heure vous levez-vous en semaine ?

entre*

et*

Vers quelle heure vous couchez-vous en période de repos/vacances ?

entre*

et*

Vers quelle heure vous levez-vous en période de repos/vacances ?

entre*

et*

Une fois couché(e) que faites-vous le plus souvent? (plusieurs réponses possibles)*

Je cherche à dormir immédiatement

J’ai une activité sexuelle

Je lis un livre ou une revue

J’utilise mon téléphone/ ma tablette/ mon ordi pour échanger avec les autres (SMS, mails, réseaux sociaux) ou pour le travail

Je garde mon Smartphone allumé à côté de moi

Je regarde la télévision

Autre

Il vous faut combien de temps pour vous endormir ?*

Si vous vous réveillez en cours de nuit, durée des éveils ?*

De combien d’heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ?*

Traitement(s) Médicamenteux actuel(s)

Prenez-vous des médicaments pour dormir ?*

Oui

Non

Précisez si possible les médicaments utilisés. Si aucun, laissez vide.

Si ce questionnaire ne décrit pas exactement votre sommeil, merci de préciser :

Merci de préciser votre catégorie socio-professionnelle ou activité :*

Si vous êtes en activité, merci de précisez votre profession :

Avez-vous des horaires de travail de nuit ?*

Oui

Non

Avez-vous des horaires de travail qui vous obligent à vous coucher très tard ou très tôt ?*

Oui

Non

La somnolence n’est pas un simple ressenti de fatigue mais s’entend comme une lutte intense contre l’envie de dormir.

Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle d’évaluation allant de 0 à 10.

Pour répondre à ces questions, donnez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s’écouler.

Troubles du sommeil dont souffrent vos parents, frères et soeurs

Avez-vous un traitement pour :

Contact

Suivez-nous